Nużyca u psa (demodekoza) to nie zarażenie się pasożytem z zewnątrz, tylko nadmierne namnożenie nużeńca, który jest normalnym mieszkańcem skóry zdrowego psa. W badaniu z użyciem PCR wykryto go u 100% zdrowych psów. Choroba nie jest zaraźliwa dla innych psów ani dla ludzi. Postać miejscowa u szczeniąt zwykle ustępuje sama w 6-8 tygodni i wytyczne odradzają jej leczenie. Postać uogólniona jest dziś wyleczalna - jednorazowa dawka fluralaneru dała 98% wyleczeń.
Nużyca ma w Polsce fatalną prasę. „Pies zaraził się nużeńcem", „to wina zaniedbania", „tego się nie da wyleczyć" - każde z tych zdań jest nieprawdziwe, a razem tworzą obraz choroby, który wpędza opiekunów w niepotrzebną panikę i wstyd.
Ten tekst opieramy głównie na konsensusie Światowego Stowarzyszenia Dermatologii Weterynaryjnej (WAVD) z 2020 roku - to najbardziej szczegółowy dokument, jaki powstał na temat nużycy. Piszemy to jako zespół, który na co dzień prowadzi profilaktykę i diagnostykę skórną u psów w Krakowie.
Twój pies już ma nużeńce. I to jest zupełnie normalne
Zacznijmy od zdania, które przewraca całą tę chorobę do góry nogami.
Demodex canis, czyli nużeniec psi, nie jest pasożytem, który przychodzi z zewnątrz. Jest normalnym elementem mikroflory skóry - komensalem. Merck ujmuje to tak: w niewielkiej liczbie roztocza te stanowią część prawidłowej flory skóry psa i zwykle nie wywołują żadnej choroby. ESCCAP pisze wprost: nużeńce są uznawane za normalnych komensali.
Liczba, która to udowadnia
W badaniu opublikowanym w Veterinary Dermatology (Ravera i wsp., 2013) przebadano skórę zdrowych psów metodą PCR w czasie rzeczywistym. Wynik:
- przy pobraniu próbek z 5 miejsc skóry - nużeniec wykryty u 18% psów
- przy pobraniu z 20 miejsc skóry - nużeniec wykryty u 100% psów
- kolonizacja nie zależała od wieku, płci, rasy ani rodzaju okrywy
Innymi słowy: jeśli poszukać wystarczająco dokładnie, nużeńca ma każdy zdrowy pies. Twój też, w tej chwili.
Dlatego pytanie „skąd mój pies to złapał" jest źle postawione. Właściwe brzmi: dlaczego u tego konkretnego psa roztocza zaczęły się namnażać. A to jest pytanie o odporność, nie o higienę.
Skąd w ogóle się biorą nużeńce
Szczenię dostaje nużeńce od matki, przez bezpośredni kontakt skóry podczas ssania w pierwszych godzinach i dniach życia. Merck podaje konkretnie pierwsze 72 godziny, ESCCAP i WAVD mówią ogólniej o „pierwszych dniach życia".
Jest na to elegancki dowód, który przytacza CAPC: nużeńców nie znajduje się w skórze szczeniąt martwo urodzonych ani urodzonych przez cesarskie cięcie, którym nie pozwolono ssać. Bez matki - bez nużeńca.
Czy nużyca jest zaraźliwa
To najczęstsze pytanie i odpowiedź brzmi: nie. Ale warto ją zrozumieć precyzyjnie.
Dla innych psów
Merck: choroba nie jest uważana za zaraźliwą. Nużeniec spędza całe życie na żywicielu i, jak podkreśla ESCCAP, nie jest w stanie przeżyć poza żywicielem. Nie ma więc czegoś takiego jak zarażenie się nużycą z legowiska, z trawy czy ze szczotki.
Jest jednak niuans, który warto znać. CAPC dopuszcza, że przeniesienie samego roztocza między dorosłymi psami przy bezpośrednim kontakcie może się zdarzyć - i od razu dodaje, że nużyca mimo to nie jest chorobą zakaźną, bo o zachorowaniu decyduje defekt odporności gospodarza, a nie sama ekspozycja.
Najkrócej: przeniesienie roztocza to nie to samo co przeniesienie choroby. Pies zdrowy immunologicznie dostanie kilka nużeńców i nic się nie stanie - bo i tak już je ma.
Uczciwie trzeba dodać jeden wyjątek, o którym mało kto wspomina. CAPC zaznacza, że krótkoosobniczy wariant nużeńca psiego może być zaraźliwy - to ten sam, do którego wracamy przy omawianiu świądu. Nie zmienia to zasadniczej reguły, bo mówimy o rzadkiej sytuacji, ale też nie udawajmy, że temat jest w stu procentach zamknięty.
Czy nużyca jest zaraźliwa dla ludzi
Kategorycznie nie. CAPC: nużeńce są przystosowane do swojego gospodarza i nużyca psów nie ma potencjału zoonotycznego. ESCCAP i WAVD mówią to samo.
To zasadnicza różnica wobec świerzbu u psa, który człowieka zaraża - przejściowo, ale zaraża. Nużyca nie. Możesz spać z psem chorym na nużycę i nic ci nie grozi.
Nie musisz izolować psa
Konsekwencja praktyczna: psa z nużycą nie izoluje się od innych psów w domu, nie leczy się psów z kontaktu i nie dezynfekuje mieszkania. To wszystko obowiązuje przy świerzbie, nie przy nużycy. Mylenie tych dwóch chorób generuje mnóstwo niepotrzebnej pracy i stresu.
Dlaczego jeden pies choruje, a drugi nie
Skoro nużeńca mają wszystkie psy, o chorobie decyduje coś innego: zdolność układu odpornościowego psa do trzymania populacji roztoczy w ryzach.
Postać młodzieńcza
Dotyczy psów młodych - WAVD podaje, że pierwsze objawy pojawiają się zwykle w pierwszych 18 miesiącach życia, ESCCAP mówi o przedziale od 2. do 18. miesiąca, zaznaczając, że to nie jest sztywna granica.
Co do mechanizmu, źródła nie są zgodne i warto to powiedzieć uczciwie:
- Merck pisze najbardziej stanowczo: to dziedziczny defekt immunologiczny dotyczący odporności komórkowej
- ESCCAP jest ostrożniejszy: dziedziczny charakter nużycy młodzieńczej nie został jeszcze definitywnie udowodniony, a u chorych psów nie zidentyfikowano konkretnych niedoborów odporności
- CAPC rozdziela dwie rzeczy: skłonność do postaci miejscowej uznaje za dziedziczną, ale dziedziczny charakter postaci uogólnionej - za niewykazany jasno
- WAVD proponuje wersję pośrednią: podłoże jest genetyczne i najprawdopodobniej wielogenowe, a zaburzenie odporności jest przejściowe
To ostatnie słowo jest ważne dla rokowania. WAVD uzasadnia je tak: skoro przytłaczająca większość młodych psów po skutecznym leczeniu nie ma nawrotów, to zaburzenie odporności musiało być problemem czasowym, a nie trwałym defektem.
Dla opiekuna szczeniaka to dobra wiadomość: pies najprawdopodobniej z tego wyrośnie.
Postać dorosłych
Tu logika jest odwrotna i znacznie poważniejsza. U psa dorosłego, który przez lata trzymał nużeńce w ryzach, nagłe namnożenie oznacza, że coś się z odpornością stało. I to „coś" trzeba znaleźć.
Czego szukamy:
- nadczynność kory nadnerczy (zespół Cushinga) - wymieniają ją WAVD, ESCCAP i Merck
- niedoczynność tarczycy - tak samo
- nowotwory
- leczenie glikokortykosteroidami lub chemioterapia
- choroby przenoszone przez wektory: leiszmanioza, babeszioza, erlichioza (WAVD)
- cukrzyca (Merck i CAPC)
Jak często udaje się coś znaleźć? Dane są rozrzucone i nie mamy tu jednej wiarygodnej liczby. W jednym z większych badań 30% psów dorosłych miało nużycę idiopatyczną, czyli bez ustalonej przyczyny. W innym, znacznie mniejszym - w podgrupie zaledwie 17 psów - u 47% rozpoznano chorobę współistniejącą. Z kolei ESCCAP i CAPC zaznaczają wprost, że w większości przypadków przyczyny nie udaje się ustalić.
Liczba, która tłumaczy, po co te badania krwi
To najmocniejszy argument w całej sekcji. WAVD przytacza dane, według których:
- gdy chorobę podstawową rozpoznano i skutecznie leczono - wyleczono 4 z 9 psów
- gdy przyczyny nie rozpoznano albo nie dało się jej leczyć - tylko 3 z 25
Dlatego u psa dorosłego z nużycą nie kończymy na zeskrobinie. Szukamy powodu, bo od jego znalezienia zależy, czy leczenie skóry w ogóle się uda.
Rasy psów predysponowane do nużycy
W internecie krąży lista kilkunastu ras. WAVD komentuje takie zestawienia jednoznacznie: wczesne doniesienia były w większości anegdotyczne.
Trzymajmy się badań. W jednym dużym, dobrze zaprojektowanym badaniu stwierdzono ponad czterokrotnie wyższe ryzyko uogólnionej nużycy u czterech ras:
- amerykański staffordshire terrier
- staffordshire bull terrier
- shar pei
- buldog francuski
Druga praca wskazała dodatkowo buldoga angielskiego, pit bulla i sealyham teriera jako predysponowane do postaci młodzieńczej.
Skala zjawiska: WAVD podaje, że postać uogólniona dotyczy do 0,58% psów w USA - czyli mniej więcej jednego psa na dwustu.
Objawy nużycy u psa
Najważniejsze: zwykle nie swędzi
To najbardziej mylący objaw, a właściwie jego brak. W niepowikłanej nużycy świąd zwykle nie występuje. ESCCAP: świąd zwykle nie jest cechą przypadków niepowikłanych, bywa natomiast obecny przy wtórnej pyodermii bakteryjnej. CAPC formułuje to niemal identycznie.
Dlaczego to ważne? Bo opiekunowie kojarzą chorobę skóry ze swędzeniem. Pies z nużycą łysieje, ale się nie drapie - i właśnie ta kombinacja powinna zapalić lampkę.
WAVD dodaje drugą, rzadziej wymienianą przyczynę świądu przy nużycy: obecność krótkoosobniczego wariantu nużeńca. Czyli „świąd = zawsze bakterie" to uproszczenie.
Objawy skórne - co widać
Według konsensusu WAVD nużycę charakteryzują:
- wyłysienia - często pierwsze i jedyne, początkowo bez zapalenia
- zaskórniki (comedones) - drobne czarne kropki w ujściach mieszków
- mufki włosowe - łuskowate kołnierzyki na wyrastających włosach
- poszerzenie i przebarwienie ujść mieszków włosowych - WAVD nazywa to wprost wskazówką kliniczną tej choroby
- grudki przymieszkowe, łuska, rumień
W cięższych przypadkach dochodzą krosty mieszkowe, czyraczność, strupy, wysięk, owrzodzenia z przetokami, ból, przebarwienia skóry, powiększenie węzłów chłonnych, apatia i gorączka. ESCCAP dodaje tłusty łojotok i nieprzyjemny zapach.
W skrajnych przypadkach WAVD wymienia możliwość posocznicy zakończonej śmiercią. To rzadkie, ale pokazuje, że zaniedbana postać uogólniona nie jest problemem kosmetycznym.
Nużyca łap (pododemodekoza)
Osobny i najbardziej uciążliwy scenariusz. WAVD opisuje ją tak: wyraźne przebarwienie skóry i mieszków, znaczne zapalenie przestrzeni międzypalcowych, obrzęk i ból. Pies kuleje.
Jest trudna z trzech powodów: skórę łap ciężko zeskrobać, leczenie miejscowe źle się na łapach utrzymuje, a wtórna czyraczność z przetokami wymaga osobnego postępowania.
Postacie nużycy u psa - miejscowa i uogólniona
Podział na postać miejscową i uogólnioną decyduje o całym postępowaniu, więc warto wiedzieć, że nie jest tak precyzyjny, jak sugerują poradniki.
WAVD mówi to wprost: definicja postaci miejscowej jest subiektywna, przez co różni lekarze i hodowcy oceniają te same zmiany różnie. Podawany w piśmiennictwie zasięg zmian mieszczący się w „postaci miejscowej" waha się od czterech ognisk do 50% powierzchni ciała.
W praktyce używa się orientacyjnie:
- postać miejscowa - Merck: od jednego do pięciu małych, dobrze odgraniczonych ognisk, najczęściej wargi, okolice oczu i przednie łapy
- postać uogólniona - w praktyce klinicznej i w protokołach badań przyjmuje się: powyżej czterech zmian, zajęcie ponad połowy powierzchni ciała albo zajęcie łap. Nie jest to jednak definicja z żadnych z czterech głównych wytycznych
Ile postaci miejscowych przechodzi w uogólnioną? Krąży liczba 10%, ale nie ma jej w żadnych z czterech głównych wytycznych - Merck mówi jedynie o „niewielkim odsetku", zwłaszcza przy postaciach rozlanych.
Czasem najlepszym leczeniem jest nieleczenie
To najbardziej zaskakująca część tego artykułu i zarazem najlepiej udokumentowana.
Postać miejscowa zwykle ustępuje sama
- ESCCAP: większość przypadków postaci miejscowej ustępuje samoistnie w ciągu 6-8 tygodni bez leczenia. Nawroty są rzadkie, bo gospodarz zwykle odzyskuje pełną odporność
- Merck: postać miejscową zasadniczo można pozostawić bez leczenia; rokowanie jest zwykle dobre, a samoistne wyzdrowienie częste
- CAPC: postać miejscowa nie jest uznawana za ciężką ani nie wymaga leczenia
ESCCAP dodaje jeszcze jedno zdanie, którego nie ma nigdzie w polskim internecie: nie ma obecnie dowodów z badań, by stosowanie preparatów roztoczobójczych przyspieszało gojenie w postaci miejscowej.
Nieleczenie ma wartość diagnostyczną
A teraz zdanie, które jest sednem tej sekcji. ESCCAP: nieleczenie postaci miejscowej pozwala zidentyfikować tych pacjentów, u których choroba postępuje.
Obserwacja nie jest tu bezczynnością - jest narzędziem diagnostycznym. Jeśli zmiany same się cofną, wiemy, że pies ma sprawną odporność. Jeśli będą się rozszerzać, wiemy, że trzeba szukać przyczyny.
Ale to nie znaczy „zostaw i zapomnij"
Uczciwe zastrzeżenia:
- rozpoznanie musi postawić lekarz weterynarii - odróżnienie postaci miejscowej od początku uogólnionej jest, jak przyznaje WAVD, subiektywne nawet dla specjalistów
- ESCCAP zaleca kontrolę z powtarzanymi zeskrobinami co 2-4 tygodnie
- trzeba ocenić ogólny stan psa: żywienie, warunki utrzymania, pasożyty wewnętrzne
- bezwzględnie nie wolno podawać glikokortykosteroidów
Warto też odnotować rozbieżność: CAPC sugeruje, że zastosowanie skutecznego preparatu przeciwpasożytniczego może przyspieszyć ustąpienie i zapobiec uogólnieniu - czyli stanowisko odwrotne niż ESCCAP.
Rozpoznanie nużycy - zeskrobiny głębokie
Tu jest kluczowa różnica techniczna wobec świerzbu, i to taka, która realnie decyduje o wyniku badania.
Jak się je wykonuje
Nużeniec siedzi w świetle mieszka włosowego, a przy dużych inwazjach także w gruczołach łojowych. Żeby go wydobyć, trzeba dostać się głęboko:
- zeskrobina wykonywana jest do momentu pojawienia się krwawienia włośniczkowego
- skórę trzeba przy tym stale lub przerywanie ściskać - WAVD podkreśla, że wyciska to roztocza z głębi mieszków na powierzchnię, i że wykazano, iż ściskanie zwiększa liczbę znalezionych nużeńców
- pobiera się kilka zeskrobin, każda z około 1 cm², zgodnie z kierunkiem wzrostu włosa
- wybiera się zmiany pierwotne - grudki i krostki mieszkowe; owrzodzeń się nie zeskrobuje
Dla porównania: przy świerzbie zeskrobiny robi się powierzchownie i rozlegle, bo świerzbowiec drąży w naskórku. Pomylenie techniki to najprostszy sposób na wynik fałszywie ujemny.
Ile roztoczy oznacza chorobę
Skoro nużeniec jest u każdego psa, samo jego znalezienie nie wystarcza. WAVD rozstrzyga to konkretnie: więcej niż jeden roztocz w danym badaniu wskazuje na klinicznie istotną nużycę. Uzasadnienie: pojedynczy nużeniec znaleziony w kilku zeskrobinach może być normalnym, choć rzadkim znaleziskiem.
Trichogram i taśma - tu wytyczne się nie zgadzają
Trichogram (badanie wyrwanych włosów) - WAVD poleca go zwłaszcza w miejscach trudnych do zeskrobania: wokół oczu i między palcami. Zastrzega jednak, że ujemny trichogram trzeba potwierdzić zeskrobiną głęboką.
Taśma acetatowa ze ściskaniem skóry - i tu robi się ciekawie:
- badanie z 2012 roku wykazało, że taśma ze ściskaniem wykryła nużeńca u 100% psów, a zeskrobina głęboka u 90%
- ESCCAP stawia tę metodę na pierwszym miejscu jako podstawę rozpoznania
- ale WAVD studzi: choć początkowo donoszono o wyższej czułości niż zeskrobiny, kolejne badania dały sprzeczne wyniki
- WAVD, CAPC i Merck stawiają na pierwszym miejscu zeskrobinę głęboką
Biopsja bywa potrzebna, gdy wszystkie te badania wychodzą ujemnie mimo pasującego obrazu - najczęściej u shar pei i przy zmianach na łapach. Badania wykonujemy w ramach diagnostyki laboratoryjnej.
Leczenie nużycy u psa
Izoksazoliny zmieniły tę chorobę
Jeszcze dekadę temu leczenie nużycy oznaczało miesiące cotygodniowych kąpieli w amitrazie albo codzienne podawanie iwermektyny z ryzykiem neurotoksyczności. Dziś to zupełnie inna historia.
Dane z badań są mocne:
- Fluralaner - w europejskim badaniu terenowym (Parasites & Vectors, 2020) na 124 ocenionych psach, jednorazowa dawka dała 98% wyleczeń parazytologicznych, a w 84. dniu 100% w grupie tabletki. Co ważne dla polskiego czytelnika: 50 psów włączono w polskich ośrodkach
- Fluralaner - w polskiej serii 163 psów (Karaś-Tęcza i wsp.), przy dwóch dawkach w odstępie trzech miesięcy: 87% ujemnych zeskrobin po miesiącu, 100% po dwóch
- Sarolaner - w europejskim badaniu na 81 psach właścicielskich: 93% wyleczeń po 3 miesiącach, 100% po 5
- Afoksolaner - w badaniu z udziałem ośrodków francuskich, włoskich i polskich (n=50): redukcja liczby roztoczy o 98,1% w 84. dniu, przy czym ujemne zeskrobiny po trzech miesiącach miało 36 z 50 psów
- Lotilaner - redukcja powyżej 99,9%, brak żywych roztoczy od 56. do 84. dnia. To jednak małe badanie laboratoryjne na 10 psach, więc waży mniej niż powyższe
Warto zauważyć rzecz, która rzadko trafia do polskich tekstów: dowody na skuteczność tych leków współtworzyli polscy lekarze weterynarii. Polska brała udział w europejskim badaniu fluralaneru i afoksolaneru, a jedna z autorek samego konsensusu WAVD prowadzi praktykę dermatologiczną w Warszawie.
W Polsce to zarejestrowane wskazanie. W USA nie
To rzecz, przez którą polskie teksty tłumaczone z angielskiego wprowadzają w błąd.
CAPC pisze wprost: w Stanach Zjednoczonych nie ma produktów zarejestrowanych do leczenia lub zapobiegania nużycy u psów, a wszystkie omawiane sposoby leczenia stanowią zastosowanie pozarejestracyjne.
W Unii Europejskiej jest odwrotnie. Charakterystyka produktu leczniczego dla fluralaneru zawiera wprost wskazanie: „do leczenia demodekozy wywołanej przez Demodex canis", z dawkowaniem jednorazowym. WAVD potwierdza również, że sarolaner ma nużycę wśród zarejestrowanych wskazań, a afoksolaner jest zarejestrowany do leczenia nużycy psów w Europie.
Jeśli więc trafisz na tekst mówiący, że leczenie nużycy izoksazoliną to „użycie poza wskazaniami" - to informacja amerykańska i w Polsce nieaktualna.
Starsze metody i dlaczego się od nich odchodzi
Amitraz - kąpiele w stężeniu 0,025-0,05%, powtarzane co 5-14 dni (tu trzy główne źródła podają trzy różne schematy). Wymaga wystrzyżenia psa, utrzymywania go w suchości między zabiegami, odzieży ochronnej i wentylacji. Opisano zatrucia amitrazem u ludzi, a rasy miniaturowe są w grupie zwiększonego ryzyka. Do tego skuteczność: nawet 20% psów nie osiąga ujemnych zeskrobin lub ma nawrót po odstawieniu. Złożone preparaty spot-on z amitrazem zostały przez producentów wycofane z produkcji.
Iwermektyna w wysokich dawkach - skuteczna, ale wymaga codziennego podawania przez miesiące i niesie realne ryzyko neurotoksyczności. Ważne: w badaniu 28 psów z toksycznością podprzewlekłą wszystkie poza jednym miały prawidłowy genotyp - czyli zatruć się może także pies bez mutacji MDR1.
Moksydektyna i milbemycyna - nadal używane, ale wymagają częstego dawkowania, a ich skuteczność jest wyraźnie niższa w postaci dorosłych.
Podsumowując różnicę: jedna dawka doustna zamiast dwudziestu kąpieli.
Mutacja MDR1 - ważne zastrzeżenie
Dobra wiadomość: przy izoksazolinach (afoksolaner, fluralaner, sarolaner, lotilaner) Uniwersytet Stanu Waszyngton stwierdza bez zastrzeżeń, że psy z mutacją MDR1 nie są narażone na zwiększone ryzyko działań niepożądanych. A ponieważ w nużycy stosuje się je i tak w dawce z ulotki, problem MDR1 przy dzisiejszym standardzie leczenia praktycznie znika.
Haczyk dotyczy starszych leków z grupy laktonów makrocyklicznych - iwermektyny, milbemycyny, moksydektyny i selamektyny. WSU uznaje je za bezpieczne wyłącznie w dawkach z etykiety. Tymczasem dawki przeciwnużycowe iwermektyny i milbemycyny to wielokrotność dawek etykietowych. WAVD odnotowuje, że psy z podwójną mutacją rozwijały ataksję przy milbemycynie już przy 1,5 mg/kg na dobę, choć tolerowały 0,6 mg/kg.
Czyli: „milbemycyna jest bezpieczna dla owczarków" jest prawdą przy odrobaczaniu, a nie przy leczeniu nużycy.
Częstość mutacji MDR1: collie 70%, owczarek australijski 50%, owczarek szetlandzki 15%, owczarek niemiecki 10%, mieszaniec 5%, border collie poniżej 5%.
Sterydy - bezwzględnie przeciwwskazane
To najkrótsza i najważniejsza sekcja tego artykułu.
Merck, dosłownie: glikokortykosteroidy miejscowe i ogólne są przeciwwskazane u każdego pacjenta z rozpoznaną nużycą.
ESCCAP przy postaci miejscowej: stosowanie jakiegokolwiek preparatu zawierającego glikokortykosteroid jest przeciwwskazane i mogłoby sprzyjać uogólnieniu choroby.
Mechanizm jest prosty i logiczny: steryd tłumi dokładnie tę odporność komórkową, której niewydolność umożliwiła nużeńcom namnożenie. Podanie sterydu psu z nużycą to dolewanie oliwy do ognia - z postaci miejscowej można w ten sposób zrobić uogólnioną.
To zarazem najważniejsza różnica praktyczna wobec świerzbu, przy którym krótkie podanie sterydu na opanowanie świądu jest dopuszczalne. Przy nużycy - nigdy.
Antybiotyk zwykle nie jest potrzebny
Tu podajemy zalecenie, które jest sprzeczne z powszechną praktyką, więc zacytujemy je dokładnie.
WAVD 2020, stanowisko konsensusowe nr 8: u psów z nużycą antybiotyki ogólnoustrojowe zwykle nie będą potrzebne, a miejscowe leczenie przeciwbakteryjne w połączeniu z dobrym preparatem roztoczobójczym będzie wystarczające, o ile nie występuje ciężkie zakażenie bakteryjne.
Podstawą jest randomizowane badanie kontrolowane na 58 psach z uogólnioną nużycą. Połowa dostała antybiotyk ogólny dodatkowo do leczenia roztoczobójczego i cotygodniowego szamponu, połowa tylko szampon i lek roztoczobójczy. Wynik: brak istotnej różnicy w czasie do ustąpienia pyodermii, do uzyskania ujemnych zeskrobin i do remisji klinicznej.
Kiedy antybiotyk jednak tak? WAVD wymienia: ciężka głęboka pyodermia, wcześniejsza antybiotykoterapia oraz pałeczki widoczne w cytologii - a wtedy wskazany jest posiew z antybiogramem, nie leczenie na oślep.
Uczciwie: tu wytyczne się różnią. Merck, ESCCAP i CAPC zalecają antybiotyk przy wtórnej pyodermii. Ale WAVD to najnowszy i najbardziej wyspecjalizowany dokument, oparty na badaniu z randomizacją - i jego zalecenie idzie w parze z odpowiedzialnym stosowaniem antybiotyków, o którym pisaliśmy szerzej przy biegunce u psa.
Kiedy pies jest wyleczony
To pytanie, przy którym najczęściej dochodzi do błędu - bo pies wygląda dobrze, więc opiekun odstawia leki.
Kryteria są jednoznaczne
WAVD: leczenie postaci uogólnionej należy monitorować klinicznie i mikroskopowo co miesiąc, aż do drugiej ujemnej zeskrobiny. Leczenie roztoczobójcze trzeba kontynuować jeszcze cztery tygodnie po drugim ujemnym comiesięcznym zestawie zeskrobin, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu.
ESCCAP formułuje to identycznie. Merck stawia wymóg dwóch kolejnych ujemnych zeskrobin w odstępie miesiąca, ale nie dodaje owych czterech tygodni. CAPC podaje jeszcze inaczej: 1-2 miesiące po zniknięciu roztoczy. Kierunek jest wspólny - leczenie kończy się później, niż podpowiada wygląd psa.
Zdanie, które warto powtórzyć opiekunom
WAVD: opiekunowie muszą wiedzieć, że ich zwierzę może wyglądać lepiej, zanim roztocza zostaną wyeliminowane.
To jest dokładnie ten moment, w którym najczęściej przerywa się leczenie. ESCCAP wskazuje wprost: nawroty bardzo często wynikają z przerwanego leczenia.
Ile trwa leczenie nużycy
Merck i CAPC mówią zgodnie o kilku miesiącach. WAVD uprzedza o powolnej poprawie na przestrzeni tygodni do miesięcy.
Za wyleczonego uznaje się psa, u którego przez 12 miesięcy od zakończenia terapii nie doszło do nawrotu. WAVD dodaje uczciwe zastrzeżenie, że w niektórych badaniach nawrót zdarzał się także po ponad roku remisji.
Nawrót nie oznacza porażki
Merck pisze, że nawrót w pierwszym roku leczenia nie jest rzadkością - ale nie podaje odsetka i my też go nie podamy.
Natomiast WAVD daje dwie liczby, które warto znać, bo są pokrzepiające:
- ze 124 psów, u których pierwsza terapia zawiodła, dwie trzecie odpowiedziało na zmianę leczenia
- z 40 psów z nawrotem w ciągu roku, ponad dwie trzecie weszło w remisję po kolejnym kursie
Czyli: nużyca nawracająca to nie nużyca nieuleczalna.
Hodowla - o czym powinni wiedzieć hodowcy
To temat drażliwy, ale wytyczne są tu zgodne.
WAVD, stanowisko konsensusowe nr 6: psy z uogólnioną nużycą oraz ich rodzice nie powinni być rozmnażani.
WAVD podaje też konkretne uzasadnienie populacyjne: wykluczenie z hodowli suk, które urodziły szczenięta z nużycą, doprowadzi do wyraźnego spadku liczby chorych szczeniąt. ESCCAP formułuje to podobnie, przypominając jednocześnie, że dziedziczny charakter choroby nie został definitywnie udowodniony - a mimo to zaleca to samo.
Ciekawostka, która daje hodowcom coś praktycznego
WAVD opisuje próbę u 15 suk hodowlanych, które wcześniej konsekwentnie rodziły chore mioty. Podano im fluralaner 10 dni przed planowanym kryciem i drugą dawkę trzy miesiące później. Wynik: 14 z 15 miotów nie rozwinęło nużycy przez pierwsze 12 miesięcy, a w jednym miocie dwa szczenięta miały jedynie postać miejscową.
WAVD od razu jednak studzi zapał: leczenie izoksazoliną nie powinno zastępować konieczności wykluczania z programów hodowlanych psów chorych i nosicieli.
Mity o nużycy u psa
„Nużyca to brud i zaniedbanie." Nieprawda. Nużeniec jest normalnym elementem mikroflory skóry zdrowego psa - potwierdzają to zgodnie Merck, ESCCAP, WAVD i CAPC. Chorują psy z zaburzeniem odporności, nie psy brudne. Uczciwie trzeba dodać, że ESCCAP przy ocenie chorego psa każe sprawdzić żywienie i warunki utrzymania - ogólny stan zdrowia ma znaczenie, ale to nie to samo co „brud".
„Pies zaraził się nużycą." Nie. Nużeńce ma już od pierwszych dni życia, od matki. Choroba to nadmierne namnożenie własnych roztoczy, nie nowe zarażenie.
„Można się zarazić z legowiska albo z trawy." ESCCAP: nużeńce nie są w stanie przeżyć poza żywicielem. Nie ma czego dezynfekować.
„Nużyca jest zaraźliwa dla ludzi." CAPC: brak potencjału zoonotycznego. To najczęstszy powód, dla którego ludzie niepotrzebnie boją się kontaktu z własnym psem.
„Nużyca jest nieuleczalna." Jedna dawka fluralaneru dała 98% wyleczeń w badaniu na 124 psach. Sarolaner: 100% po pięciu miesiącach. A nawet gdy pierwsze leczenie zawiedzie - dwie trzecie psów odpowiada na zmianę leku.
„Wystarczy specjalny szampon." Szampon przeciwbakteryjny leczy wtórne zakażenie skóry, nie nużeńca ukrytego w mieszku włosowym. WAVD mówi o leczeniu miejscowym w połączeniu z dobrym preparatem roztoczobójczym, nie zamiast niego.
„Pomogą domowe sposoby i preparaty naturalne." Tu akurat mamy twarde dane, bo WAVD przejrzał te próby:
- homeopatia u 18 szczeniąt - nie uzyskano ani pełnego ustąpienia klinicznego, ani mikroskopowego
- lufenuron przez 2-3 miesiące - nie doprowadził do poprawy
- deltametryna 0,005% - brak różnicy w objawach i liczbie roztoczy
- lewamizol - poprawa w testach laboratoryjnych, bez poprawy klinicznej ani parazytologicznej
Osobno witamina E, bo tu obraz jest bardziej złożony: w badaniu, w którym porównano ją z amitrazem, wszystkie psy weszły w remisję, ale sama witamina E potrzebowała na to więcej czasu (8,5 tygodnia wobec 7,3 przy amitrazie). Autorzy nie przeprowadzili jednak analizy statystycznej, więc trudno powiedzieć, czy ta różnica cokolwiek znaczy.
„To wina karmy." Żadne ze źródeł nie wymienia diety jako przyczyny nużycy. Niedożywienie figuruje wśród czynników, które warto ocenić przy chorym psie - ale to nie to samo co „zła karma wywołuje nużycę".
„Swędzi, więc dam coś przeciwświądowego ze sterydem." Najgroźniejszy mit w tym zestawieniu. Sterydy są przeciwwskazane u każdego psa z nużycą i mogą zamienić postać miejscową w uogólnioną.
Rokowanie
Zależy przede wszystkim od postaci:
- Postać miejscowa - najlepsze. Merck: rokowanie zwykle dobre, samoistne wyzdrowienie częste
- Postać młodzieńcza uogólniona - dobre. WAVD: przytłaczająca większość młodych psów nie ma nawrotów po skutecznym leczeniu, bo zaburzenie odporności było przejściowe
- Postać dorosłych - historycznie gorsze, bo starsze leki działały u tych psów słabiej, a przede wszystkim pozostaje nierozwiązana choroba podstawowa
Warto jednak dodać rzecz, która zmienia obraz. Stare zdanie „postać dorosłych rokuje gorzej" pochodzi z epoki amitrazu i makrocyklicznych laktonów, przy których różnica była wyraźna. W europejskim badaniu fluralaneru obie postaci wypadły niemal identycznie - w grupie tabletki 100% wyleczeń u psów dorosłych i 96% u młodych, w grupie spot-on odwrotnie. Różnice sprowadzają się do pojedynczych psów, więc nie twierdzimy, że rokowanie się odwróciło. Twierdzimy, że przy dzisiejszych lekach w dużej mierze się zrównało.
To nie znaczy, że problem znikł: u psa dorosłego nadal pozostaje choroba, która nużycę wywołała, i to ona decyduje o dalszych losach.
Nużyca a świerzb - najważniejsze różnice
Te dwie choroby są w internecie mieszane nagminnie, a leczy się je zupełnie inaczej:
- Charakter roztocza - nużyca: komensal, normalny mieszkaniec skóry. Świerzb: prawdziwy pasożyt z zewnątrz
- Świąd - nużyca: zwykle brak, pojawia się przy wtórnym zakażeniu. Świerzb: intensywny, to cecha charakterystyczna
- Zaraźliwość dla psów - nużyca: nie. Świerzb: wysoka
- Zaraźliwość dla ludzi - nużyca: nie. Świerzb: tak, przejściowo
- Przeżycie poza psem - nużyca: nie przeżywa. Świerzb: przeżywa, stąd dezynfekcja legowiska
- Zeskrobiny - nużyca: głębokie, do krwawienia, ze ściskaniem skóry. Świerzb: powierzchowne i rozległe
- Wykrywalność - nużyca: zwykle łatwa, roztoczy jest dużo. Świerzb: często ujemna mimo choroby
- Sterydy - nużyca: bezwzględnie przeciwwskazane. Świerzb: krótko dopuszczalne razem z leczeniem
- Leczenie psów z kontaktu - nużyca: niepotrzebne. Świerzb: konieczne
- Szukanie choroby podstawowej - nużyca u psa dorosłego: tak. Świerzb: nie dotyczy
Więcej o tej drugiej chorobie piszemy w tekście o świerzbie u psa.
Kiedy zgłosić się do weterynarza
Umów wizytę, gdy:
- pojawiły się wyłysienia, którym nie towarzyszy drapanie - to typowy obraz nużycy
- widzisz zaskórniki albo poszerzone, ciemniejące ujścia mieszków włosowych
- zmiany zaczęły się wokół oczu, na wargach albo na przednich łapach
- zmiany rozszerzają się zamiast cofać
- pojawiła się ropowica, strupy, przetoki, ból albo pies kuleje
- chodzi o psa dorosłego - wtedy szukamy przyczyny, nie tylko leczymy skórę
- pies jest apatyczny, gorączkuje albo ma powiększone węzły chłonne
Przyjmujemy w Krakowie, w Nowej Hucie na os. Piastów. Na wizycie wykonujemy zeskrobiny głębokie, oceniamy, czy to postać miejscowa czy uogólniona, i - co przy nużycy szczególnie ważne - decydujemy, czy w ogóle trzeba leczyć, czy raczej obserwować z kontrolą co 2-4 tygodnie. U psa dorosłego dokładamy badania laboratoryjne, żeby znaleźć chorobę, która nużycę wywołała. Umów wizytę - i przynieś zdjęcia zmian sprzed kilku tygodni, jeśli je masz, bo kierunek zmian mówi więcej niż jednorazowe oględziny.
Najczęstsze pytania o nużycę u psa
Czy nużyca u psa jest zaraźliwa dla ludzi?
Nie. CAPC stwierdza wprost, że nużyca psów nie ma potencjału zoonotycznego, a nużeńce są przystosowane do swojego gospodarza. Możesz normalnie kontaktować się z psem chorym na nużycę.
Czy nużyca jest zaraźliwa dla innych psów?
Nie. Merck: choroba nie jest uważana za zaraźliwą. Nużeńce ma już każdy pies - dostaje je od matki w pierwszych dniach życia. Nie trzeba izolować chorego psa ani leczyć pozostałych domowników.
Skąd pies ma nużeńce?
Od matki, przez kontakt skóry podczas ssania w pierwszych godzinach i dniach życia. Dowodem jest to, że nużeńców nie znajduje się u szczeniąt urodzonych przez cesarskie cięcie, którym nie pozwolono ssać.
Czy nużyca u psa jest wyleczalna?
Tak. W europejskim badaniu terenowym jednorazowa dawka fluralaneru dała 98% wyleczeń parazytologicznych u 124 psów. Sarolaner osiągnął 100% po pięciu miesiącach. Nawet gdy pierwsze leczenie zawiedzie, dwie trzecie psów odpowiada na zmianę leku.
Czy nużyca u psa swędzi?
Zwykle nie. W niepowikłanej nużycy świąd nie występuje - pojawia się dopiero przy wtórnym zakażeniu bakteryjnym. Wyłysienia bez drapania to charakterystyczna kombinacja, która powinna skierować podejrzenie właśnie na nużycę.
Ile trwa leczenie nużycy u psa?
Zwykle kilka miesięcy. Leczenie kontynuuje się jeszcze cztery tygodnie po drugim ujemnym comiesięcznym zestawie zeskrobin. Za wyleczonego uznaje się psa, u którego przez 12 miesięcy od zakończenia terapii nie doszło do nawrotu.
Czy postać miejscową nużycy trzeba leczyć?
Zwykle nie. ESCCAP podaje, że większość przypadków ustępuje samoistnie w 6-8 tygodni, a Merck pisze, że postać miejscową zasadniczo można pozostawić bez leczenia. ESCCAP dodaje, że nieleczenie pozwala rozpoznać psy, u których choroba postępuje. Wymaga to jednak rozpoznania przez lekarza i kontroli co 2-4 tygodnie.
Czy nużyca to wina złej pielęgnacji psa?
Nie. Nużeniec jest normalnym mieszkańcem skóry każdego zdrowego psa, a choroba wynika z zaburzenia odporności - genetycznego u psów młodych albo wtórnego u dorosłych. Higiena nie zapobiega nużycy i jej nie wywołuje.
Czy psu z nużycą można podać coś na świąd?
Nie na własną rękę i przede wszystkim nie preparat ze sterydem. Merck: glikokortykosteroidy są przeciwwskazane u każdego pacjenta z rozpoznaną nużycą. Steryd tłumi odporność, której niewydolność wywołała chorobę.
Czy pies z nużycą może być rozmnażany?
Nie. Konsensus WAVD zaleca, by psy z uogólnioną nużycą oraz ich rodzice nie byli rozmnażani. Wykluczenie z hodowli suk, które urodziły chore szczenięta, wyraźnie zmniejsza liczbę chorych miotów.
Czy nużyca u psa dorosłego oznacza coś poważnego?
Może. U psa dorosłego nagłe namnożenie nużeńców sygnalizuje osłabienie odporności, więc szuka się choroby podstawowej - najczęściej zespołu Cushinga, niedoczynności tarczycy, nowotworu albo skutków leczenia sterydami. Od jej wykrycia zależy powodzenie leczenia skóry.
Ile kosztuje leczenie nużycy u psa?
Zależy od postaci, masy ciała psa, wybranego preparatu i tego, czy potrzebna jest diagnostyka choroby podstawowej. Aktualną wycenę podamy przy umawianiu wizyty.